→70〜74歳の高齢者の患者負担
→75歳以上の高齢者の患者負担
(後期高齢者医療制度)
1か月の自己負担額(食事療養標準負担額や保険外の自費負担を除く)が一定以上となったとき、被保険者の負担軽減のために、健康保険から後日支払われる給付があります。これを「高額療養費」といいます。
 自己負担額の上限は、所得により異なります。また、実際にかかった医療費の額によっても、自己負担限度額は異なります。

関係法令の改正により、この高額療養制度が、平成27年1月から変わります。
→詳しくはこちら
 
   高額療養費の自己負担限度額
改正前(平成26年12月診療分迄)
適用区分 月単位の上限額
区分A 上位所得者
標準報酬月額53万円以上
150,000円
(医療費−500,000円)×1%
          <4月目〜:83,400円>
区分B 一般所得者
(上位所得者、低所得者以外)
80,100円
(医療費−267,000円)×1%
          <4月目〜:44,400円>
区分C 低所得者
(住民税非課税)
35,400円
          <4月目〜:24,600円>

上位所得者とは標準報酬月額が53万円以上の者をいう。


改正後(平成27年1月診療分から)
適用区分 月単位の上限額
区分ア 標準報酬月額83万円以上 252,600円
(医療費−842,000円)×1%
          <4月目〜:140,100円>
区分イ 標準報酬月額53万〜79万円 167,400円
(医療費−558,000円)×1%
          <4月目〜:93,000円>
区分ウ 標準報酬月額28万〜50万円 80,100円
(医療費−267,000円)×1%
          <4月目〜:44,400円>
区分エ 標準報酬月額26万以下 57,600円
          <4月目〜:44,400円>
区分オ 低所得者
(住民税非課税)
35,400円
          <4月目〜:24,600円>
 
70歳〜75歳未満の方の変更はありません。
   
低所得者=生活保護の被保護者または要保護者(保護を要する人で、もし高額療養費の支給がなければ生活保護の被保護者になってしまう人)、もしくは市(区)町村民税の非課税者
   
高額療養費に該当する月が過去1年の間に4月以上ある場合に、4月目以降に適用される自己負担限度額となります。
 

こちらをご参照ください→★年4月目以降は限度額が低くなる
 
入院・高額な外来となる場合は・・・(平成24年4月以降)
入院や高額な外来診療に際しては、事前に健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提出すれば、窓口での支払い(食事療養標準負担額や保険外の自費負担を除く)は自己負担限度額が上限となる――という制度があります。
 
(注!)高額療養費受給の自己負担の算出は、次の基準によって行います。
@同一月内の診療であること
ここでいう1か月というのは「暦月」(月初め〜月末)を意味します。
たとえば4月15日から5月14日まで、月をまたがって30日間入院した場合、4月15日から同30日まで(4月分)と5月1日から同14日まで(5月分)とに分けて計算を行います。
合算して自己負担限度額を超えていても、4月分・5月分の自己負担がそれぞれ自己負担限度額を超えていなければ、支給要件を満たしてはいないことになります。
●この場合、トータルで9万円(>80,100円)であっても還付されない
A同一医療機関での診療であること
計算は医療機関ごとに行うので、複数の病院や診療所にかかって合計が自己負担限度額を超えたとしても、個々の病院・診療所での自己負担が自己負担限度額を超えていなければ、支給されません。
総合病院と名のつく一部の病院では、通院にかぎり、歯科だけでなくすべての診療科が個別に計算されることになっています。
 
B医科・歯科別にみた診療であること
また、同じ医療機関でも、歯科とそれ以外の診療科(内科や外科etc.)は別々に計算されることになっています。
それぞれが自己負担限度額を超えているか、合算高額療養費の基準に該当していなければ、支給されません。
 
C高額な外来診療のため、月途中に限度額適用認定証が交付されたとき
  • その月の窓口負担が自己負担限度額内で、再度外来診療を受けた場合は、月の初めにさかのぼって適用となります。この場合差額計算されます。
  • その月の窓口負担がすでに自己負担限度額に達した後、交付を受けた場合は、原則その月の対象とはなりません。後日、高額医療費が払い戻されます。しかし、個々のケースにより医療機関等で可能な場合もあるため医療機関の窓口でご相談ください。
  • 医療機関等への提示が翌月となった場合はその月は対象とはなりません。後日、高額医療費が払い戻されます。
D入院・通院別にみた診療であること
同じ医療機関でも、入院と通院は別々に計算されます。
それぞれ自己負担限度額を超えているか、合算高額療養費の基準に該当していなければ、高額療養費の対象とはなりません。
E対象となるのは診療費の部分のみ
食事療養標準負担額や差額ベッドの料金に関しては、高額療養費の対象とはなりません。
 
   世帯全体で合算して支給を申請できる
 家族が同時期に病気やけがを患い、医療費がかさむこともあるでしょう。また一人であっても、患者が複数の医療機関にかかって相当の自己負担がかかるということも考えられます。
こういう場合、1人の負担が自己負担限度額を超えずとも、世帯全体で超えていれば、支給の対象となります。これを「合算高額療養費」といいます。
ただし、世帯内で2人以上が自己負担21,000円以上でなければ対象外となります。
また、共働きで、それぞれ別の医療保険に加入している場合は、同一世帯とはみなされません。
 
   一般の場合

    医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合
  医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合に、これらを合算した額について、年額の上限(算定基準額)を超えた分について還付するという負担軽減の仕組みが平成20年度から設けられました。
 
   ★年4月目以降は限度額が低くなる
 同一世帯で、直近の1年の間にすでに3月の高額療養費が支給されている場合、4回目以降は1%の加算がなくなります。
 
平成26年12月まで
区   分
4月目以降の自己負担限度額
区分A
上位所得者
83,400円
区分B
一般
44,400円
区分C
低所得者
24,600円
 
平成27年1月〜
区   分
4月目以降の自己負担限度額
区分ア
標準報酬月額
83万円以上
140,100円
区分イ
標準報酬月額
53万〜79万円
93,000円
区分ウ
標準報酬月額
28万〜50万円
44,400円
区分エ
標準報酬月額
26万円以下
44,400円
区分オ
低所得者
24,600円
 
   特定の疾病については限度額が1万円(*)
 長期高額の特定疾病(@人工透析を必要とする慢性腎不全、A血友病、B血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の場合は、「特定疾病療養受療証交付申請書」を健保組合に提出して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、この受療証と保険証を病院・医院に提出すると、自己負担限度額が1か月10,000円となります。
(*ただし、@に該当する上位所得者については、1か月20,000円となります。)
高額療養費申請の手続き
原則として、医療機関から寄せられるレセプトにより、自動的に処理しますので、申請手続は必要ありません。ただし、合算高額療養費などのケースで申請が必要になることがあります(その場合は従来どおり下記の用紙にて必要事項を記入され、領収書原本・コピーを添えて申請いただくことになります。詳しくは健保組合までご相談ください。)。
 
 
 
記入例(PDF)
申請書式(PDF)
申請書式(ワード)
 
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