1か月の自己負担額（食事療養標準負担額や保険外の自費負担を除く）が一定以上となったとき、被保険者の負担軽減のために、健康保険から後日支払われる給付があります。これを「高額療養費」といいます。
　自己負担額の上限は、所得により異なります。また、実際にかかった医療費の額によっても、自己負担限度額は異なります。

健康保険法の改正により、この高額療養制度が、2026年8月から変わります。
高額療養費の自己負担限度額 ※2026年8月診療分から
区 分 標準報酬月額 2026年8月1日〜
70歳未満 70歳
以上		 【月額上限】
<多数回該当> 		【年間上限】 外来(個人ごと)
※70歳以上
ア 現役並みⅢ 83万円以上 270,300円＋(総医療費−901,000円)×1％
<140,100円> 		168万円 －
イ 現役並みⅡ 53万円〜
79万円		 179,100円＋(総医療費−597,000円)×1％
<93,000円> 		111万円 －
ウ 現役並みⅠ 28万円〜
50万円		 85,800円＋(総医療費−286,000円)×1％
<44,400円> 		53万円 －
エ 一般Ⅰ・Ⅱ 26万円以下 61,500円
<44,400円> 		53万円 22,000円
(年間上限21.6万円)
オ － 住民税非課税
(70歳未満)		 36,900円
<24,600円> 		29万円 －
－ 非課税世帯Ⅱ 住民税非課税
(70歳以上)		 25,700円
<24,600円> 		29万円 11,000円
(年間上限9.6万円)
－ 非課税世帯Ⅰ 一定所得以下
(70歳以上)		 15,700円 18万円 8,000円
 
＊ 高額療養費に該当する月が過去1年の間に4月以上ある場合に、4月目以降に適用される自己負担限度額となります。
 

こちらをご参照ください→★年４月目以降は限度額が低くなる
　
（注！） 高額療養費受給の自己負担の算出は、次の基準によって行います。
◆@同一月内の診療であること
ここでいう１か月というのは「暦月」（月初め〜月末）を意味します。
たとえば4月15日から５月14日まで、月をまたがって30日間入院した場合、4月15日から同30日まで（４月分）と５月１日から同14日まで（５月分）とに分けて計算を行います。
合算して自己負担限度額を超えていても、４月分・５月分の自己負担がそれぞれ自己負担限度額を超えていなければ、支給要件を満たしてはいないことになります。
●この場合、トータルで9万円（＞85,800円）であっても還付されない
◆A同一医療機関での診療であること
計算は医療機関ごとに行うので、複数の病院や診療所にかかって合計が自己負担限度額を超えたとしても、個々の病院・診療所での自己負担が自己負担限度額を超えていなければ、支給されません。
総合病院と名のつく一部の病院では、通院にかぎり、歯科だけでなくすべての診療科が個別に計算されることになっています。
　
◆B医科・歯科別にみた診療であること
また、同じ医療機関でも、歯科とそれ以外の診療科（内科や外科etc.）は別々に計算されることになっています。
それぞれが自己負担限度額を超えているか、合算高額療養費の基準に該当していなければ、支給されません。
　
◆C高額な外来診療のため、月途中に限度額適用認定証が交付されたとき
  • その月の窓口負担が自己負担限度額内で、再度外来診療を受けた場合は、月の初めにさかのぼって適用となります。この場合差額計算されます。
  • その月の窓口負担がすでに自己負担限度額に達した後、交付を受けた場合は、原則その月の対象とはなりません。後日、高額医療費が払い戻されます。しかし、個々のケースにより医療機関等で可能な場合もあるため医療機関の窓口でご相談ください。
  • 医療機関等への提示が翌月となった場合はその月は対象とはなりません。後日、高額医療費が払い戻されます。
◆D入院・通院別にみた診療であること
同じ医療機関でも、入院と通院は別々に計算されます。
それぞれ自己負担限度額を超えているか、合算高額療養費の基準に該当していなければ、高額療養費の対象とはなりません。
◆E対象となるのは診療費の部分のみ
食事療養標準負担額や差額ベッドの料金に関しては、高額療養費の対象とはなりません。
　
　　　 ★ 世帯全体で合算して支給を申請できる
　家族が同時期に病気やけがを患い、医療費がかさむこともあるでしょう。また一人であっても、患者が複数の医療機関にかかって相当の自己負担がかかるということも考えられます。
こういう場合、１人の負担が自己負担限度額を超えずとも、世帯全体で超えていれば、支給の対象となります。これを「合算高額療養費」といいます。
ただし、世帯内で２人以上が自己負担21,000円以上でなければ対象外となります。
また、共働きで、それぞれ別の医療保険に加入している場合は、同一世帯とはみなされません。
　
　　　●一般の場合

　　　 ■ 医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合
　 医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合に、これらを合算した額について、年額の上限（算定基準額）を超えた分について還付するという負担軽減の仕組みが設けられています。
　
　
　　　 ★ 特定の疾病については限度額が１万円(*)
　長期高額の特定疾病（�@人工透析を必要とする慢性腎不全、�A血友病、�B血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症）の場合は、「特定疾病療養受療証交付申請書」を健保組合に提出して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、この受療証と保険証を病院・医院に提出すると、自己負担限度額が1か月10,000円となります。
(*ただし、�@に該当する上位所得者については、1か月20,000円となります。)
高額療養費申請の手続き
原則として、医療機関から寄せられるレセプトにより、自動的に処理しますので、申請手続は必要ありません。ただし、合算高額療養費などのケースで申請が必要になることがあります（その場合は従来どおり下記の用紙にて必要事項を記入され、領収書原本・コピーを添えて申請いただくことになります。詳しくは健保組合までご相談ください。）。
　
 
　
記入例（PDF）
申請書式（PDF）
申請書式（ワード）
 
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