記入例（PDF）
申請書式（PDF）
 申請書式（ワード）
　
　 被保険者本人の死亡に際しては、事業所から健康保険組合に「被保険者資格喪失届」をお送りいただくことになっています。
ご遺族から健康保険組合への手続は不要です。(退職後引き続き健康保険に加入されている場合は届出が必要)
ただし、被扶養者であったご遺族は被保険者の死亡日の翌日から健康保険の上での「被扶養者」ではなくなりますので、市区町村の国民健康保険等他の医療保険に加入の手続をとる必要があります。

「被保険者・家族埋葬料（費）請求書」に必要事項をご記入のうえ、死亡に関する証明書類（市区町村長の埋葬・火葬許可証の写、死亡診断書、死体検案書、検視調書の写しまたは事業主の証明書のうちのいずれか）を添えて当健康保険組合あてにご提出下さい。
　
【被保険者・家族埋葬料（費）請求書 306】
　
　
　 ■ 被保険者の死亡→家族で埋葬
　
被保険者が死亡したときは、埋葬を行った家族に、「埋葬料」として50,000円が支給されます。
この場合の「家族」とは、死亡した被保険者の収入を生計の一部として暮らしを立てていた家族ということで、必ずしも健康保険の被扶養者でなくともよく、また３親等内の親族であるとか、一緒に生活していることなどの条件はありません。
　
　 ■ 被扶養者の死亡
　
被扶養者である家族が死亡したときは、被保険者に対し、50,000円が家族埋葬料として支給されます。
　
　■ 家族以外が埋葬した場合
　
家族以外の人が埋葬を行った場合は、埋葬を行った友人・知人・会社などに、埋葬料の範囲内で、埋葬にかかった費用が「埋葬費」として支給されます。
　
※ 「埋葬料」「家族埋葬料」は、死亡が確認されれば仮埋葬や葬儀が行われなくても、受けることができます。一方、「埋葬費」は埋葬にかかった実費ですから、埋葬が行われなければ受けることができません。
　
　■ 手続
　

「被保険者・家族埋葬料（費）請求書」に必要事項をご記入のうえ、死亡に関する証明書類（市区町村長の埋葬・火葬許可証の写、死亡診断書、死体検案書、検視調書の写しまたは事業主の証明書のうちのいずれか）を添えて当健康保険組合あてにご提出下さい。
　
【被保険者・家族埋葬料（費）請求書 306】
　
　
　 被保険者が資格を失ったあと、3ヶ月以内に死亡したとき、被保険者であった場合と同じく、「埋葬料（費）」を受けられます
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