「被保険者・家族埋葬料(費)請求書」に必要事項をご記入のうえ、死亡に関する証明書類(市区町村長の埋葬・火葬許可証の写、死亡診断書、死体検案書、検視調書の写しまたは事業主の証明書のうちのいずれか)を添えて当健康保険組合あてにご提出下さい。