わが国の医療保険制度では、原則として保険診療と自由診療(保険外診療)は同時に受けられないことになっています。自由診療が一部でもあると、その他の部分も含めて全額自己負担となるのです。
 ただし、厚生労働大臣の定める先進医療や特定の保険外サービスについては、患者の同意を要件として、保険診療との併用が認められています。当該技術やサービスにかかる料金については100%自費負担、それ以外の通常の診療については保険診療(3割負担)で受けることができます。
 この、保険が適用される分を「保険外併用療養費」といい、自費部分を「評価療養」「選定療養」といいます。通常の受診と同じように医療機関の窓口に保険証を提出して受診します。

 
   評価療養

保険適用前の先進医療や新薬など、将来的な保険適用を前提としつつ、保険適用の可否について評価中の療養。

医療技術に係るもの 先進医療(*)
医薬品・医療機器に係るもの 医薬品の治験にかかる診療
医療機器の治験に係る診療
薬価基準収載前の承認医薬品の投与
保険適用前の承認医療機器の使用
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用

厚生労働省が科学的評価を行って、一定の有効性及び安全性が認められるとした技術。実施は、個別技術ごとに厚生労働省が定めた要件を満たした医療機関に限られます。具体的技術及び医療機関については、厚生労働省のホームページでご確認になれます。

 

   選定療養

個室の病室や、予約診療や、紹介状なしの大病院受診、保険で認められている内容以上の医療行為など、患者本人が希望して受ける「特別な療養」のこと。

快適性・利便性に係るもの

特別の療養環境の提供
予約診療
時間外診察

医療機関の選択に係るもの 200床以上の病院の未紹介患者の初診
200床以上の病院の再診
医療行為等の選択に係るもの 制限回数を超える医療行為
180日を超える入院
前歯部の材料差額
金属床総義歯
小児う蝕治療後の継続管理
 
入院の室料も健康保険から支払われますが、特別な設備やベッド数4床以下の特別室(個室等)といった、普通の病室より条件のよい療養環境を希望する場合は、その差額を自己負担する必要があります。その差額部分以外の医療費については、健康保険から給付されます。
 
 
  先端医療は、その技術が一般に普及してからでないと医療保険の給付対象とならず、全額自己負担となって患者に相当の負担がかかっているのが現状です。ただ、現在給付対象として正式に認められてはいない医療技術のうち、保険承認の一歩手前にある医療(厚生労働大臣の定めた「先進医療」)について、手術代など技術料に関しては100%自己負担ながら、診察・検査・投薬・入院料などの基礎的費用を健康保険が通常どおり7割支給するという仕組みがあります
 
 

   特別な希望をしたときは自費負担になることも
歯の治療は、虫歯の治療から入れ歯まで、ふつう健康保険で受けられます。
ただし、歯の治療に健康保険で使える材料は決まっていて、それ以外の材料を患者が希望したときは、下記3つのケースのいずれかになります。
 
@ 前歯の一部または総入れ歯については、健康保険で使える材料との「材料差額」を患者が自費負担する(健康保険から保険外併用療養費を受ける)
A 人工歯根など先進医療を受けたときは、先進医療部分を自費負担する(健康保険から保険外併用療養費を受ける)
B 修復のための材料費、技術料とも全額自費負担する(自由診療)
 
   歯並びの矯正などは健康保険で受けられません
健康診断、歯並びの矯正(唇顎口蓋裂が原因の矯正は健康保険で受けられます)などは、健康保険で受けられません。
 
制度の解説>保険外併用療養費